La lactosa es un tipo de azúcar que sólo se encuentra en la leche de los mamíferos. Sólo puede digerirse con una enzima especial, la lactasa, presente en el intestino de las crías de mamífero. Normalmente, los adultos no son capaces de digerirla, y su consumo les causa molestias. La lactosa no digerida no se absorbe, pasa al intestino grueso y las bacterias intestinales la fermentan, produciendo gases, dolor de barriga, retortijones, náuseas y diarrea ácida.

Se cree que es un truco de la naturaleza para proteger a los bebés. Si los adultos pudieran tomar leche, ¿qué impediría a un adulto pegarle un empujón a la cría y ponerse a mamar? Pero a los adultos les sienta mal la leche, y se ven obligados, aunque tengan mucha hambre, a dejar ese recurso en exclusiva para las crías.

Hace unos miles de años, algunas poblaciones humanas, sobre todo de raza blanca (especialmente los nórdicos) y algunas tribus de raza negra tradicionalmente ganaderas, tuvieron una mutación que permite a los adultos seguir consumiendo leche toda la vida.

Así pues, la intolerancia a la lactosa no es una enfermedad. Es lo normal. Nosotros, los adultos que toleramos la leche, somos los mutantes.

En Escandinavia, casi la totalidad de la población puede tolerar la lactosa. A medida que vamos hacia el sur, la intolerancia a la lactosa es cada vez más frecuente. En España, con nuestra mezcla de razas, desde visigodos hasta árabes, más del 15% de los adultos tienen intolerancia a la lactosa. Las poblaciones amerindias son casi totalmente intolerantes (en América no había ganado productor de leche), por lo que Latinoamérica puede haber un 60% o más de adultos con intolerancia en algunas zonas.

Este tipo de intolerancia primaria o del adulto se suele empezar a manifestar a partir de los tres años, y a veces no aparece hasta los doce (lo que da una pista de cuál sería la duración normal de la lactancia en nuestra especie). El grado de tolerancia es distinto para cada persona, y los síntomas dependen de la dosis y de otros factores. Por ejemplo, el yogur no sólo tiene algo menos de lactosa que la leche (pues los lactobacilos la han digerido), sino que su consistencia pastosa hace que se desplace más lentamente por el intestino, dando más tiempo a las pocas enzimas que pueda haber para digerirlo.

Para ser tolerante a la lactosa hay que tener los genes adecuados… y consumir lactosa regularmente. Si deja de consumir durante una larga temporada, dejará de producir lactasa y la leche le sentará mal de verdad. No es buena idea tomar leche sin lactosa cuando no hay necesidad.

Existe una rarísima forma de intolerancia congénita a la lactosa, una ausencia total de lactasa. Sólo se da en unas pocas familias de todo el mundo. Su hijo no tiene eso (si lo tuviera, habría ingresado en el hospital en estado grave a los pocos días de nacer).

Si le han dicho que su bebé tiene intolerancia a la lactosa, se trata de la intolerancia secundaria, que se da en ocasiones cuando el intestino se daña por una enfermedad (una diarrea grave, una celiaquía, algunos parásitos como la Giardia lamblia…).

La intolerancia secundaria a la lactosa es un problema autolimitado y leve. No tiene nada que ver con la alergia a la leche.

Insisto, la intolerancia a la lactosa y la alergia a la leche no tienen nada que ver. No existe una cosa llamada “alergia a la lactosa”; es imposible tener alergia a la lactosa.

La alergia a la leche es alergia a las proteínas de la leche. Es un problema inmunológico. A veces, cuando esa alergia no es mediada por la IgE, se le llama “intolerancia a las proteínas de la leche”, que también es alergia y tampoco es lo mismo que la intolerancia a la lactosa.

La alergia (incluyendo la intolerancia a las proteínas) no depende de la cantidad ingerida. Con menos de una gota de leche se pueden provocar síntomas graves, como hemorragias intestinales, o incluso problemas respiratorios. Cuando un niño tiene alergia a la leche, hay que tener sumo cuidado en evitar completamente cualquier ingesta de leche, incluyendo las pequeñas cantidades que pueda haber en pasteles, embutidos o alimentos cocinados.  

En cambio, la intolerancia a la lactosa depende de la cantidad ingerida. Las pequeñas cantidades de leche que pueda haber en una magdalena o en un embutido no harán daño a nadie. Muchas personas con intolerancia podrán tomar incluso algo de yogur, queso o helado, o un chorrito de leche en el café, sin tener ninguna molestia, o sólo molestias muy leves. Hay que tomar una importante cantidad de leche para tener molestias serias, diarrea o dolor importante. Y en todo caso no son problemas graves. Un niño con alergia que tome leche por error tal vez tenga que ir al hospital; un niño con intolerancia a la lactosa que toma leche por error sólo tendrá que ir al baño.

En algunos casos raros, un bebé es tan alérgico a la leche que incluso las mínimas cantidades de proteína de la leche de vaca que puedan atravesar el intestino de su madre y llegar hasta la leche materna le producen problemas. En esos casos, la madre tiene que abstenerse de tomar leche de vaca durante meses. Pero eso es raro. La mayoría de las mamás pueden seguir tomando leche, aunque sus bebés tengan alergia.

Pero si un bebé tiene intolerancia a la lactosa, la madre puede seguir tomando leche de vaca. Toda la que quiera. Siempre. La lactosa de la dieta no puede pasar a la leche materna porque, recuerde, en el intestino la lactosa no se absorbe. O se digiere (es decir, se destruye) o no se absorbe. En la sangre nunca hay lactosa.

La leche materna tiene más lactosa que la leche de vaca. La lactosa se fabrica en el mismo pecho, y la cantidad no depende de lo que haya comido la madre.

¿Cómo se diagnostica la intolerancia secundaria a la lactosa en un bebé? Habitualmente no se hacen pruebas diagnósticas.

El tratamiento normal de la diarrea es:

– Si está tomando pecho, continuar con el pecho normalmente, sin ninguna interrupción, a demanda, cuanto más mejor. No es necesario saber si tiene intolerancia a la lactosa o no, porque no hay que hacer nada al respecto: de todos modos continuará tomando el pecho.

– Si la diarrea es “de verdad” (deposiciones frecuentes y abundantes), dar además una solución de rehidratación oral. Si la diarrea es muy grave, con fiebre o malestar general, acudir al médico, pero hay que irle dando la rehidratación oral por el camino. No importa que vomite: nunca vomitará todo lo que toma, siempre quedará algo dentro.

– Si está tomando lactancia artificial, seguir dándole la misma leche, preparada de la misma manera (sin diluir, sin agua de arroz).

– Si está comiendo ya sólidos, seguir ofreciéndole la comida habitual, sobre todo la que más le guste (los niños enfermos pierden el apetito). No hay que hacer una dieta especial (en España, la dieta “astringente” que se solía dar a los niños con diarrea era hipocalórica, pobre en grasas, y de mal sabor; la falta de nutrición alargaba la diarrea y podía causar complicaciones).

No importa si el niño tiene intolerancia a la lactosa o no: raramente la intolerancia es total, se solucionará sola en unos días, se solucionará antes si el niño sigue tomando lactosa.

Solamente en casos graves, bebés de pocas semanas con diarrea muy grave o que ya estuvieran previamente desnutridos, o que no mejoran tras un par de semanas, puede ser necesario, si tomaban el biberón, cambiar la leche habitual por una leche sin lactosa. Tras una o dos semanas se reintroduce poco a poco la leche habitual, mezclándola con la leche sin lactosa y aumentando la proporción en unos días. Normalmente, la leche sin lactosa se administra en función del cuadro clínico, sin necesidad de hacer previamente pruebas diagnósticas.

La lactancia materna NO se ha de suprimir. Incluso los niños con intolerancia a la lactosa suelen tolerar bien la leche materna, y en todo caso unos gases intestinales o unas cacas un poco más sueltas son problemas leves en comparación con los que puede causar la lactancia artificial.

En algunos países hay costumbre de analizar las heces de los bebés con diarrea, para medir el pH (acidez) o las sustancias reductoras (lactosa y algunos otros azúcares). En la intolerancia a la lactosa, el pH baja (las heces son más ácidas) y las sustancias reductoras aumentan. Estas pruebas se prestan a interpretaciones erróneas, porque las cacas del bebé son habitualmente más ácidas que las del niño mayor y contienen algo de lactosa. Por eso precisamente tiene tanta lactosa la leche materna: para que una parte llegue sin digerir al intestino grueso y estimule el crecimiento de los lactobacilos, protegiendo al bebé contra gérmenes patógenos.

La búsqueda rutinaria de sustancias reductoras en heces conduce con demasiada frecuencia al uso innecesario de leches sin lactosa, e incluso a suprimir la lactancia materna. En España, estas pruebas no se realizan casi nunca. En la inmensa mayoría de los casos, aunque existiera una intolerancia, el bebé puede y debe continuar tomando lactosa, pues es precisamente la lactosa la que estimula la producción de la enzima lactasa y acelera la recuperación del aparato digestivo.

A veces, cuando un niño no mama bien (por una mala posición, o porque tiene frenillo lingual, o por una combinación de ambas cosas), puede tomar un exceso de lactosa. Al no mamar bien, no consigue extraer la leche del final, rica en grasas, sino que toma grandes cantidades de leche del principio. Toma un exceso relativo de lactosa, no consigue digerirla toda, y puede tener algunos signos de intolerancia: gases, cacas líquidas y verdosas, distensión abdominal, llanto… Normalmente habrá también otros problemas más importantes, como escaso aumento de peso y dolor en los pezones. No hay que suprimir la lactancia, sino mejorar la posición y, si es preciso, cortar el frenillo.

Cuando sólo existen esas molestias digestivas, pero el bebé engorda bien y a la madre no le duele nada… bueno, pues tampoco es tanto problema. Desde luego, no es motivo para suprimir la lactancia materna. A veces es posible mejorar la posición del bebé al pecho. En algunos casos es útil dar un solo pecho cada cuatro o cinco horas (no una sola vez, sino todas las veces que quiera, pero siempre el mismo, para que así llegue a tomar la leche más grasa del final).

En niños mayores con síntomas de intolerancia a la lactosa, como diarrea crónica o dolor abdominal, sí que se hacen pruebas diagnósticas, como la medición de hidrógeno en aire espirado. Porque aquí no estaríamos hablando ya de una intolerancia transitoria, en que no necesitamos un diagnóstico exacto porque de todos modos se va a curar en un par de semanas; sino de una intolerancia primaria, de tipo adulto, que a veces empieza hacia los tres años. Se trataría de reducir o suprimir la lactosa en la dieta de forma permanente, y conviene estar seguros del diagnóstico antes de tomar una decisión tan radical.

Bibliografía:  

– Ballabriga A, Moya M, Bueno M et al. Recomendaciones a propósito de la intolerancia a la lactosa. An Esp Pediatr 1998;49:448-450.

https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/49-5-3.pdf

“Debemos recordar que en el caso de los lactantes con diarrea aguda y alimentados con lactancia materna, aunque ésta contenga 7 g/dl de lactosa nunca se recomienda la interrupción de esta forma de alimentación para esos lactantes.”

“Hoy día en nuestro país [España] son muy escasas las situaciones que requieran un tratamiento con una dieta exenta de lactosa.”

– Heine RG, AlRefaee F, Bachina P et al. Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions revisited. World Allergy Organ J. 2017 Dec 12;10(1):41

https://waojournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40413-017-0173-0

“In infants with lactose intolerance, breast-feeding should be continued.”

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http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/118/3/1279.full.pdf

“Breastfed infants should be continued on human milk in all cases.”

– ESPGHAN/ESPID Evidence based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46): 619-21

http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Hep_Nutr/ESPGHAN_ESPID_Guidelines_for_the_Management_of_Acute_diarrhea_JPGN2008.pdf

“Continue breast-feeding during acute gastroenteritis.”

“The vast majority of young children with AGE can safely continue to receive lactose-containing milk formula.”

ESPGHAN/ESPID Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. Update 2014 – J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59:132-52

http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Guidelines_2404/European_Society_for_Pediatric_Gastroenterology_.26.pdf

“Breast-feeding should not be interrupted. Regular feeding should continue with no dietary changes including milk.”