Alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV): enfoque clínico, diagnóstico y manejo actualizado
La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más frecuente en lactantes y niños pequeños, con una prevalencia aproximada del 2–3% en los primeros años de vida. Suele aparecer durante el primer año, coincidiendo con la introducción de fórmulas artificiales o, en menor medida, en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna.
Se trata de una reacción adversa de base inmunológica frente a proteínas lácteas, que puede expresarse mediante mecanismos mediados por inmunoglobulina E (IgE) o por mecanismos no IgE.
La APLV se produce por una respuesta inmunitaria inapropiada frente a proteínas de la leche de vaca. En las formas mediadas por IgE, el mecanismo implica la producción de anticuerpos específicos que desencadenan una reacción inmediata tras la exposición al alérgeno.
En cambio, en las formas no mediadas por IgE, los mecanismos son celulares y más complejos, lo que condiciona una presentación clínica retardada y un diagnóstico más desafiante.
Manifestaciones clínicas
APLV mediada por IgE
Se caracteriza por la aparición de síntomas inmediatos (de minutos hasta 1 hora tras la ingesta). Los signos clínicos observados pueden ser:
- Cutáneos: urticaria, eritema, angioedema
- Digestivos: vómitos, diarrea
- Respiratorios: rinitis, broncoespasmo (menos frecuentes)
La forma más grave es la anafilaxia, con compromiso respiratorio y/o hemodinámico, que requiere atención médica urgente.
APLV no mediada por IgE
Presenta síntomas retardados (horas a días tras la ingesta), predominantemente digestivos:
- Vómitos persistentes
- Diarrea prolongada, a veces con moco o sangre
- Rechazo de la alimentación
- Posible afectación nutricional
Incluye entidades como la proctocolitis alérgica o el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES).
APLV en lactancia materna
La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses se asocia con un menor riesgo de enfermedades alérgicas y sigue siendo la principal estrategia preventiva.
Aunque la lactancia materna reduce el riesgo de APLV, no lo elimina completamente. Las proteínas de la leche de vaca ingeridas por la madre pasan a la leche materna y pueden desencadenar síntomas en el lactante.
En estos casos, se recomienda:
- Exclusión estricta de proteínas de leche de vaca en la dieta materna
- Mantenimiento de la lactancia materna
- Vigilancia de la relación causal entre ingesta materna y síntomas
En niños con lactancia materna exclusiva, esta debe mantenerse siempre indicando la retirada de las PLV de la dieta materna. En casos de persistencia de la sintomatología a pesar del correcto cumplimiento de la dieta, se recomienda mantener la lactancia materna igualmente y valorar la exclusión de otros alimentos que pueden estar implicados (especialmente soja y/o huevo).
Debe prestarse especial atención al riesgo de déficit de calcio y vitamina D en la madre, recomendándose la suplementación en estos casos. La guía NICE recomienda la suplementación con 1 g/día de calcio y 10 µg (= 400 UI/día) de vitamina D, aunque una dosis de 600 u/d sería más adecuada en nuestro medio.
No existe evidencia que justifique retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos (huevo, pescado, cacahuete, trigo).
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se basa fundamentalmente en una historia clínica detallada.
Formas mediadas por IgE
- Pruebas cutáneas (prick test)
- Determinación de IgE específica
- Prueba de provocación oral (en casos seleccionados)
Formas no mediadas por IgE
- No existen pruebas diagnósticas específicas
- Diagnóstico clínico basado en:
- Dieta de exclusión
- Reintroducción controlada (prueba de tolerancia)
La base del tratamiento en las dos formas de APLV es la eliminación estricta de proteínas de leche de vaca en la dieta del lactante alimentado con fórmula, así como en la madre lactante en los casos de bebés amamantados.
Es precisa la provocación oral con PLV en la madre a las 4-6 semanas para confirmar el diagnóstico.
Seguimiento y reintroducción
La APLV suele resolverse con el tiempo:
- Más precoz en formas no mediadas por IgE
- Más persistente en formas mediadas por IgE
La evaluación de la adquisición de tolerancia debe realizarse mediante reintroducción controlada bajo supervisión médica:
- Formas leves: a los 3–6 meses
- Formas graves (p. ej., FPIES): 12–18 meses
La atención a la madre lactante
Cuando un bebé amamantado muestra síntomas compatibles con una APLV, la primera propuesta del profesional pasa por indicar a la madre dieta exenta de la proteína, pero en ocasiones encontramos que dicha indicación se realiza de forma muy generalizada ante bebés con sintomatología más inespecífica, como gases, llanto, demanda frecuente de pecho, etc.
También en ocasiones es la propia madre quien, habiendo recibido información de fuentes de todo tipo, decide retirar la PLV de su dieta, para ver si los síntomas de su bebé mejoran o desaparecen.
Es conveniente tener en cuenta que el llevar una dieta exenta de PLV, trazas incluidas, durante meses o años, supone una carga extra al peso de la crianza, ya de por sí dura. No es fácil para una madre eliminar de su alimentación toda la PLV, en ocasiones también soja o huevo, pero es un esfuerzo que muchas mujeres llevan a cabo buscando el bienestar de sus bebés.
No se debe recomendar a la ligera este tipo de dieta, solo por probar y sin buscar otras posibles causas del malestar del lactante, se corre el riesgo de que sea un esfuerzo además de enorme, sin demasiado sentido, que incluso puede poner en riesgo la continuidad de la propia lactancia, ante la percepción de la madre de que mantenerla es “difícil y complicado”, o de que su leche daña a su bebé.
Ha de explicarse convenientemente a cada madre cómo llevar a cabo la dieta exenta de PLV, durante cuánto tiempo, en qué momento esperar mejoría de los síntomas en el bebé y cómo hacer las pruebas de tolerancia.
Las mujeres han de recibir acompañamiento e información adecuados en este proceso, para que las incertidumbres, la soledad y los miedos que pueda generar sean los mínimos posibles.
Referencias bibliográficas
- García Mérida MJ, Espín Jaime B. Alergia a las proteínas de la leche de vaca no mediada por IgE. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 239-245.
- Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Alergia a la leche de vaca [documento divulgativo]. Disponible en recursos educativos para familias.
https://www.aeped.es/enfamilia/salud-en-familia/alergia-e-intolerancia-leche-vaca-en-ninos-amamantados - SEICAP. Guía de alergia alimentaria en pediatría. Madrid: SEICAP; actualización diciembre 2019.