Autoras

Sofia Gaggiotti Marre, MD, PhD.
Doctora en ginecología y obstetricia
Médica adjunta especialista en Reproducción Asistida
Fundació Puigvert-Hospital de Sant Pau
Fertty

Beatriz Álvaro Mercadal, MD, PhD.
Doctora en ginecología y obstetricia
Médica adjunta especialista en Reproducción Asistida
Fundació Puigvert-Hospital de Sant Pau

Introducción

Muchas mujeres que realizan lactancia materna y deben someterse a un tratamiento
de reproducción asistida para poder buscar un segundo hijo, se encuentran con que los
profesionales les aconsejan o incluso obligan a dejar la lactancia para llevarlo a cabo.
De la misma manera que hay profesionales que desaconsejan la depilación láser, las
cirugías o los tatuajes durante la lactancia, es posible que también lo hagan con los
tratamientos de reproducción asistida, por diversos motivos: por una falta de
información, por miedo a que los fármacos que tomen puedan producir efectos
teratógenos en los futuros hijos o pueda afectar al lactante, por la creencia que por el
hecho de lactar habrá peores resultados, por el miedo de no poder estimular
correctamente si hay amenorrea o si la prolactina está elevada, etc.
Es importante recordar que la lactancia no es solo alimentar, sino nutrir y acompañar
en muchos sentidos, siendo así una decisión totalmente personal de cada madre y
familia. El discurso de los profesionales que acompañamos en los tratamientos de
reproducción no debe ir encaminado a opinar sobre la elección de seguir o no con la
lactancia, sino de informar de las opciones y de la evidencia que existe al respecto.
Deberemos, por supuesto, tener presentes varios factores, como son la edad de la
paciente y la edad del niño lactante, la frecuencia con la que lacta, si existe amenorrea
o no, enfermedades o comorbilidades asociadas, así como si existe deseo de la madre
y el bebé de destetar en un tiempo cercano o no.

En esta guía revisamos la evidencia actual sobre las posibilidades que existen en
cuanto a la lactancia materna y las técnicas de reproducción asistida.

Efecto de la lactancia en la reproducción humana

Amenorrea de lactancia y ovulación

La hiperprolactinemia asociada a la lactancia materna induce una amenorrea que
puede dificultar la gestación espontánea por anovulación. Sin embargo, la amenorrea
varía mucho entre cada persona, pudiendo ser de pocos meses a más de dos años o
mientras dure la lactancia (Diaz 1990).
Estimar cuándo se reanudará la ovulación espontánea es imposible, por lo que la
lactancia no debe ser considerada un método anticonceptivo eficaz (Van der Wijden C,
2015). Aun así, el método lactancia amenorrea (MELA) estipula que, si se cumplen
ciertos requisitos, las probabilidades de ovulación espontánea (y por lo tanto de
gestación) son prácticamente nulas (GenCat, MELA 2021).

Gestación durante la lactancia

Si la ovulación reaparece, existen probabilidades de concebir, por eso hay mujeres
embarazadas lactando que no han llegado a menstruar. De este modo, no es necesario
dejar la lactancia en caso de desear una gestación.
Se debe tener en cuenta que el factor más determinante para conseguir una gestación
evolutiva es la edad de la mujer. A mayor edad, más dificultades para concebir,
mayormente con relación a un empeoramiento de la calidad ovocitaria asociada a un
aumento de las aneuploidías (alteraciones cromosómicas) en los embriones
generados.
Hay muchas creencias sobre un posible efecto negativo de la lactancia materna en el
nuevo embarazo. Sin embargo, muchas mujeres en todo el mundo gestan y dan el
pecho simultáneamente o incluso deciden realizar una lactancia en tándem tras el
nacimiento del bebé consecutivo.
Riesgo de aborto o parto prematuro: De los estudios que han comparado el riesgo de
aborto o parto prematuro entre las mujeres gestantes que dan el pecho y las que no,
ninguno de ellos ha encontrado diferencias significativas. Por lo tanto, no hay
evidencias de que la lactancia materna pueda provocar un aborto o parto prematuro
sobre la gestación en curso (López-Fernández et al; 2017).
Cantidad y composición de la leche: Los estudios muestran que solamente entre un 12
y un 34% de las mujeres que gestan mientras realizan lactancia materna continúan
durante toda la gestación. La mayor parte de las veces la decisión de destetar es de la madre. Sin embargo, se ha demostrado una disminución en la producción de leche
durante la gestación, debido a la elevada concentración de estrógenos y progesterona
durante la misma. Se ha reportado que hasta en un 18% de los casos, la producción de
leche puede llegar a cesar completamente (López-Fernández et al; 2017).
A su vez, la composición de la leche materna es ligeramente diferente entre las
gestantes que amamantan y las que no, aunque no está clara la relevancia clínica de
este hallazgo, si es que la hay (López-Fernández et al; 2017).

Tratamientos de reproducción asistida durante el periodo de lactancia

El retraso de la maternidad, las patologías ginecológicas (factores tubáricos,
endometriosis, etc.), andrológicas (calidad seminal, alteraciones en la eyaculación,
etc.), mixtas, o el modelo familiar deseado (mujer sin pareja o con pareja femenina,
hombre trans con pareja femenina, coparentalidad, etc.) conllevan a muchas personas
y parejas a requerir tratamientos de reproducción asistida para poder llevar a cabo su
deseo de tener descendencia.
Son varios los escenarios en que una persona que esté dando el pecho se puede
plantear someterse a un tratamiento de reproducción asistida, entre ellos:

• Haber tenido un primer bebé mediante reproducción asistida a partir de
  inseminación artificial o fecundación in vitro y no disponer de embriones
  congelados, por lo que se precisa un nuevo tratamiento para ampliar la familia.
• Disponer de embriones congelados de un ciclo previo.
• Persona no gestante que se haya inducido la lactancia y desee someterse a un
  tratamiento de reproducción asistida para poder gestar o bien para poder
  generar embriones con sus propios gametos.
• Diagnóstico de enfermedad o entidad que requiera tratamiento gonadotóxico o
  cirugía ovárica y se desee vitrificar óvulos.

Ante estas situaciones, nos podemos encontrar con diversas opciones de tratamiento:

• Estimulación ovárica para fecundación in vitro o inseminación artificial
• Preparación endometrial para la transferencia de embriones congelados
• Inducción a la ovulación

No existen datos disponibles en cuanto a la diferencia de los resultados de mujeres
lactantes respecto a las que no lo son durante el período de tratamiento para
reproducción asistida.En cuanto al posible efecto teratógeno de los fármacos utilizados, cabe destacar que, en su mayoría, se trata de hormonas presentes en el cuerpo de la mujer de manera
natural y que su excreción en la leche ha sido poco estudiada.
Analizaremos en detalle las particularidades de cada uno de los tratamientos.

Estimulación ovárica para vitrificación de ovocitos, Fecundación In Vitro (FIV) o inseminación artificial y lactancia

Para realizar un tratamiento de fecundación in vitro se requiere de una estimulación ovárica con dosis elevadas de gonadotropinas durante 10 – 12 días, seguido de la administración de hCG recombinante o análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) para inducir la ovulación. Posteriormente, se realiza la extracción de los ovocitos mediante punción folicular bajo sedación.
En caso de inseminación artificial, el tratamiento es el mismo, pero con dosis más bajas y sin necesidad de intervención quirúrgica.

Gonadotropinas: No se ha demostrado un efecto deletéreo del uso de gonadotropinas durante la lactancia materna.

Hay preparados de folitropina humana (urofolitropina proveniente de gonadotropina menopáusica humana (HMG) o placentaria y otros obtenidos por ingeniería recombinante (folitropinas alfa, beta y delta y corifolitropina alfa) con usos y efectividad similares (Weiss, 2019).
Si bien es cierto que no existen estudios publicados sobre su excreción en leche materna, su elevado peso molecular hace muy improbable que así sea (Breitzka RL, 1997). A su vez, se tratan de glicoproteínas con una biodisponibilidad oral prácticamente nula, por lo que se inactivan en el tracto gastrointestinal. Esto significa que, en caso de llegar a ser ingerido a través de la leche materna por el lactante, no sería absorbido ni pasaría a su plasma. En prematuros y periodo neonatal inmediato sí que puede haber mayor permeabilidad intestinal, por lo que el riesgo de absorción puede incrementarse ligeramente (Breitzka RL, 1997).
A pesar de ello, algunas fichas técnicas de estos fármacos establecen que no están indicados durante la lactancia, por la falta de estudios al respecto.
El efecto estrogénico que resulta de la estimulación ovárica con gonadotropinas no está demostrado que disminuya la producción de leche.

Punción folicular bajo anestesia: Los posibles anestésicos que se utilizan para realizar la punción folicular son compatibles con la lactancia (Mitchell, 2020).

Transferencia embrionaria y lactancia

Una vez obtenidos los embriones, se puede realizar su transferencia en el mismo ciclo de la FIV (transferencia en fresco) o en un ciclo diferido previa vitrificación de los mismos (criotransferencia).

Transferencia en fresco

La transferencia en fresco requiere de la administración de progesterona natural micronizada por vía vaginal desde el día de la extracción de óvulos hasta las primeras semanas de gestación. La progesterona no afecta a la producción de leche, se excreta en cantidades no significativas y no se han observado alteraciones en los lactantes de las madres que la tomaban (National Institute of Child Health and Human
Development, 2006).

Criotransferencia

En cuanto a la preparación endometrial para la transferencia de embriones vitrificados, se puede realizar una preparación endometrial mediante ciclo natural (detectando la ovulación mediante ecografía y determinación hormonal), ciclo natural modificado (administrando hCG recombinante tras la observación del folículo dominante), ciclo artificial (mediante la administración de estrógenos durante la fase folicular y progesterona desde el día 0 del embrión) o inducción de la ovulación en casos de amenorrea.
Tanto los estrógenos como la progesterona son fármacos seguros durante la lactancia y se pueden administrar (Pinheiro 2016, Croxatto 1987). Sin embargo, si la paciente presenta ciclos regulares, se recomienda optar por un ciclo natural o natural modificado, por sus beneficios en cuanto a la secreción hormonal endógena del mismo.
En caso de amenorrea, ya sea por lactancia o por patología de base de la paciente (ovario poliquístico, amenorrea central, etc.), se puede optar por un ciclo estimulado, administrando dosis bajas de gonadotropinas hasta evidenciar el reclutamiento folicular. En caso de amenorrea de lactancia e inducción de la ovulación, cabe tener en cuenta que conseguir la ovulación puede ser más largo de lo habitual o muy difícil, lo que puede dar lugar a la cancelación del ciclo (datos propios, no publicados).

Inducción de la ovulación y lactancia

En la inducción de la ovulación de una mujer lactante, ya sea para inseminación artificial, coito programado o para programar una criotransferencia de embriones, es posible utilizar gonadotropinas y hCG para la inducción de la ovulación (tal como comentado en el apartado de FIV), o bien Citrato de Clomifeno o Letrozol.

En cuanto al Citrato de Clomifeno, la evidencia es escasa pero se puede autorizar su uso si la lactancia está bien instaurada y si se utiliza en las dosis recomendadas y durante cortos períodos de tiempo.
Al contrario, el Letrozol podría excretarse en la leche en cantidades significativas, y además tener efecto sobre la lactancia materna. Se aconseja dejar la lactancia antes de utilizar Letrozol y esperar unos 10 días antes de reanudarla, por lo que es complicado hacer un uso de este fármaco compatible con una continuación de la lactancia materna.

 

Otras consideraciones

En caso de gestación con un lactante menor de 6 meses que no haya iniciado la alimentación complementaria, se deberá controlar el adecuado crecimiento del mismo (AEP, 2015).
Por ello, con tal de tranquilizar a las familias en cuanto al correcto aporte nutricional del lactante y con tal de evitar un periodo intergenésico muy corto, se recomendaría una edad mínima de 6 meses del lactante para someter a la mujer que da el pecho a un tratamiento de reproducción asistida.