Hace solo unos días se publicaba en el prestigioso New York Times, un artículo de opinión con un llamativo titular “El floreciente negocio de cortar la lengua a los bebés” en el que se exponen casos, situaciones y experiencias en primera persona acerca del proceso de realización de una frenotomía.

No hemos querido dejar pasar la oportunidad de compartir con vosotras nuestro parecer acerca de éste, y de cómo compartimos ciertos puntos de vista en el manejo de la anquiloglosia lingual. 

Funciones estomatognáticas afectadas por un frenillo lingual corto

En primer lugar es necesario recordar qué es la anquiloglosia y qué funciones estomatognáticas pueden verse afectadas por un frenillo excesivamente restrictivo.

La lengua tiene que realizar diferentes movimientos durante la succión y la deglución: protrusión, acanalamiento, elevación y peristalsis. Cuando el lactante empiece con los sólidos deberá añadir los movimientos de lateralización para mover el bolo de un lado al otro. Por tanto, las primeras funciones que se pueden ver afectadas por un frenillo lingual corto, son la succión, la deglución y la masticación.

Posteriormente, cerca de los 4 años, los niños deben ser capaces de realizar todos los sonidos del habla, cuando un frenillo es corto, puede comprometer la realización sonidos consonánticos alveolares [r], [R] y [d], por lo que este frenillo corto estaría afectando otra función estomatognática: el habla.

Además de esto, el modo respiratorio también se puede ver afectado, puesto que la escasa elevación de la lengua, causa que el lactante se convierta en un respirador oral.

De la misma forma, cuando un lactante duerme o no come, debería tener la boca cerrada en reposo, pues esto desempeña un papel vital en la prevención de maloclusiones y en el crecimiento adecuado de las estructuras orofaciales.

Cuando la boca permanece cerrada, se reduce la probabilidad de interferencias en el crecimiento dental, evitando desviaciones en la posición de los dientes permanentes. La respiración a través de la nariz, facilitada por la boca cerrada, contribuye al desarrollo del paladar, promoviendo la formación de una bóveda palatina adecuada.

Cuando esta respiración es oral, se producirán una serie de cambios a nivel estructural que afectarán al bienestar del lactante, y pueden ocasionar cambios también a nivel corporal. La lengua, debe descansar en el paladar, para ejercer su influencia sobre el desarrollo de la mandíbula y el maxilar.

Este posicionamiento no solo favorece una alineación dental adecuada, sino que también estimula el crecimiento armonioso de las estructuras faciales.

El mantenimiento de la boca cerrada y la respiración nasal contribuyen significativamente al desarrollo adecuado de las vías respiratorias. La respiración oral, que puede resultar de una postura oral incorrecta, está asociada con maloclusiones y problemas respiratorios, como la apnea del sueño. Fomentar una adecuada postura oral en reposo desde la infancia puede prevenir la respiración oral, mejorando así la salud respiratoria y reduciendo el riesgo de trastornos asociados.

A modo de resumen: la restricción de la movilidad lingual está relacionada con alteraciones a nivel funcional de las estructuras estomatognáticas del lactante con implicaciones en diversas áreas de desarrollo y funcionales. Además de las que se han mencionado anteriormente, la lactancia materna también puede estar condicionada por la anquiloglosia del lactante, con consecuencias tanto para él como para la madre que amamanta.

Hay otros frenillos en la boca, y no se intervienen

Como menciona el artículo de NYT en la boca hay otros frenillos a parte del lingual, y en la literatura se ha observado gran controversia sobre su afectación a la lactancia.

De hecho en algunos países aún el frenillo dental se corrige en lactantes. El frenillo dental se sitúa entre el labio y la encía superiores y hay literatura que lo relaciona con la dificultad de eversión del labio superior durante la toma, lo que podría causar que el lactante tuviera un agarre deficiente al pecho y tragara aire.

La evidencia es escasa y con grandes contradicciones. Además, la práctica clínica demuestra que la presencia de un frenillo labial no suele dificultar la instauración y mantenimiento de la lactancia. De la misma manera existen otros frenillos situados de las mejillas a las encías que también han sido seccionados de manera rutinaria sin que se hayan relacionado con una dificultad en la lactancia. 

¿Quién debe valorar un frenillo?

El conocimiento de las implicaciones en la lactancia que puede llegar a tener la anquiloglosia en el lactante no es nuevo. Aún así, durante muchos años se ha obviado por el uso generalizado de la alimentación mediante sustitutivos de leche materna. 

En las últimas décadas, gracias al repunte de la lactancia materna y a las políticas de apoyo a esta se han considerado medidas para su evaluación y tratamiento que pueden ser desde recomendaciones de la práctica clínica a legislaciones gubernamentales.

Como sucede en muchos otros campos, cuando se relacionaron de nuevo las dificultades de la lactancia con la anquiloglosia en muchas ocasiones la mirada a la atención a la lactancia fue reduccionista y simplista. Cuando una mujer expresaba dolor durante la toma y se observaba que el lactante presentaba anquiloglosia por frenillo lingual restrictivo, se procedía a la frenotomía sin evaluar otras situaciones que pueden también ser causa de dolor, como la posición o el agarre inadecuado al pecho. 

Cuando se presentan dificultades en la lactancia deberemos tener una mirada más amplia. Es necesaria una atención global a la díada. Desde la primera valoración durante las primeras horas por parte de la matrona, hasta la derivación, si es necesario a profesionales especialistas expertas como pueden ser expertas en lactancia, fisioterapeutas, logopedas, etc.

Ejercicios sí o ejercicios no, esa es la cuestión

¿Cuál es el mejor método de intervención?, ¿es mejor usar bisturí eléctrico o hacer un corte frío? ¿se deben realizar masajes después de la frenotomía? ¿y, si es así, cuáles, con qué frecuencia y cuánto tiempo? Al haber poca literatura publicada, la controversia está servida. Cada profesional aborda la anquiloglosia de forma distinta y esto hace que la información que les llega a las familias sea contradictoria.

Uno de los puntos más delicados es la necesidad o no de realizar un masaje sobre la herida. La escasa literatura publicada es contradictoria. Bajo nuestra experiencia clínica, podemos afirmar que a los lactantes con los que no se han realizado ejercicios se observan adherencias a las pocas semanas y de nuevo la presencia de limitaciones en el movimiento de la lengua.

Cuando se recomiendan ejercicios posteriores a la intervención, debemos tener en cuenta que se trata de ejercicios que se van a realizar sobre la herida y que se van a tener que realizar varias veces al día. Esto sin duda es un reto para las familias que pueden no estar del todo informadas o no ser del todo conscientes de lo que puede suponer.

Este hecho genera malestar y estrés extra cuando no han recibido la información de este requerimiento con tiempo para meditar si quieren o no quieren afrontar el reto que supone.

De la misma manera, es clave que las familias sepan que a partir de los 3-4 meses la realización de estos ejercicios dentro de la boca del bebé puede ser muy complejo, pues los pequeños es probable que se nieguen a ser manipulados y que opongan resistencia que impida realizarlos. 

En cualquier caso, queremos señalar que el proceso de cicatrización en boca suele ser rápido y que es relativamente fácil que la herida se cierre antes de lo indicado, por más que se hagan ejercicios. Y, en algunas ocasiones se culpa a las familias de este hecho, lo que en ningún caso encontramos que sea acertado ya que vierte toda la responsabilidad del proceso sobre las familias. 

Hablemos de del dolor en la frenectomía

Se conoce que durante los primeros meses de vida, el frenillo está poco inervado y vascularizado, es por ello que cortar el frenillo a un lactante de pocos meses suele ser un procedimiento que podríamos pensar poco doloroso, lo que no quita que sea molesto.

De la misma manera la experiencia en el proceso de intervención puede marcar la reacción posterior de éste. Recordemos que los pequeños conocen el mundo que les rodea mediante su boca y que para algunos el proceso puede derivar en un rechazo, habitualmente temporal, del pecho. Este hecho también lo deben conocer las familias para que sean capaces de actuar en el caso de que se produzca. 

En relación al dolor, se ha usado durante un tiempo un anestésico tópico previo a la intervención para reducir las molestias que se puedan causar. Lo que ahora sabemos es que esta aplicación tópica no tiene eficacia, pues para hacer efecto la boca del bebé debería estar seca, para que se pueda absorber el producto y si la boca está húmeda el efecto será mínimo. 

El mayor inconveniente: el rechazo del pecho

No tenemos evidencia de qué tanto por ciento de lactantes rechaza el pecho posteriormente a una frenotomía. La experiencia clínica evidencia que algunos bebés pueden presentar un rechazo de mayor o menor duración posteriormente a la intervención.

Cuando se secciona el frenillo el bebé inmediatamente es puesto al pecho o se le ofrece biberón. Esta primera toma puede ser compleja en algunos casos, pues los bebés no quieren succionar de manera inmediata, y de los que sí lo hacen un pequeño tanto por ciento es probable que rechace las tomas posteriores.

Este rechazo suele durar unos días, pero en ocasiones perdura semanas, con un alto riesgo para la lactancia. Por ello, es clave que las familias sepan antes de realizar la intervención que el riesgo de rechazo del pecho existe, y es la complicación más grave que puede acontecer. 

Y finalmente, hablemos de dinero

Si la intervención se realiza desde la sanidad pública no tiene coste para las familias. El único inconveniente suele ser las dificultades de derivación y el tiempo que puede tardar en programase la intervención.

Esto hace que muchas familias busquen atención en la sanidad privada para realizar la intervención. Cada vez más seguros médicos cubren el abordaje quirúrgico, que al fin al cabo es una intervención ambulatoria de pocos minutos; pero de no ser el caso, la intervención tiene un coste que oscila de los 50 a los 700 euros y que puede aumentar a 1000-1500 euros en el caso que se realice en quirófano con sedación.

Y sí, sin duda hay profesionales que se dedican en exclusiva, o casi en en exclusiva a seccionar el frenillo lingual corto, algo que puede tener la contrapartida de la alta especialización.

Las implicaciones económicas para las familias son importantes. Si la frenotomía está bien indicada, informada y realizada, con un acompañamiento global a la lactancia es probable que entre dentro del tratamiento idóneo. La duda está servida cuando es un hecho aislado, sin un buen acompañamiento ni valoración de otros factores que pueden estar incidiendo en esta etapa vital.